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Abstract/Summary
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Die Verwechslung ähnlich klingender Arzneimittelnamen oder ähnlich aussehender
Verpackungen/Verpackungsdesigns beziehungsweise Schriftbilder (sog. Lookalikes und
Soundalikes, LASA) kann zu Medikationsfehlern aufgrund einer falschen Wirkstoff- bzw.
Arzneimittelanwendung oder aufgrund von Dosierungsfehlern führen und somit ein
ernstes, sogar potenziell lebensbedrohendes Risiko für Patienten darstellen.
Medikationsfehler sind grundsätzlich vermeidbar. Umso wichtiger ist es, Arzneimittel mit
ähnlich klingenden Namen und/oder ähnlich aussehenden Schriftbildern oder Verpackungen
zu identifizieren. Das BfArM hat dazu eine Liste aller diesbezüglichen Meldungen
ab 2012 zusammengestellt, die auf Anfrage zur Verfügung gestellt werden kann.
Falls Medikationsfehler durch Kennzeichnungen bzw. Aufmachungen mitverursacht werden,
kann das BfArM, idealerweise zusammen mit den Zulassungsinhabern und den Meldenden,
Lösungen erarbeiten, um solchen fehlerbeitragenden Faktoren entgegenzutreten.
Im Folgenden werden einige Beispiele von Medikationsfehlern beschrieben, die sowohl
dem BfArM als auch der AMK berichtet worden sind und die Notwendigkeit eindeutiger
Angaben in der Arzneimittelbezeichnung bzw. der Packmittelaufmachung unterstreichen.
Aber nicht allen potenziellen Verwechslungsgefahren kann regulatorisch entgegengewirkt
werden. Hierbei sind zwingend die Evidenz der Verwechslungsgefahr, der Zulassungs-
und Verschreibungsstatus des Arzneimittels (u.a. Verfahrensart, Alter und die
Hauptverantwortung für die Zulassungserteilung), die Verhältnismäßigkeit der anzustoßenden
Maßnahme sowie das Zusammenwirken mit der pharmazeutischen Industrie zu
berücksichtigende Faktoren, die den Erfolg einer regulatorischen Maßnahme maßgeblich
mitbestimmen.
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